病例介绍

患者性别：男

患者年龄：2周

简要病史：

因心力衰竭伴代谢危象（严重代谢性酸中毒和低血糖伴低酮体）转院。

体格检查：

奔马律、收缩期杂音和呼吸窘迫。

辅助检查：

实验室检查：严重的代谢性酸中毒伴高碳酸血症、高乳酸血症和低血糖。外周血白细胞计数及中性粒细胞绝对值降低。N末端B型利钠肽原 (NT-proBNP) >7500 pg/mL。

X线胸片心影增大，肺纹理增强。

心电图检查：导联II、III、aVf和V5-6的倒置T波提示缺血性改变。

超声心动图诊断为左心室致密化不全伴急性心力衰竭。

代谢检查，包括有机酸分析，均在正常范围内，3-甲基戊二酸尿呈阴性。

出生史：母亲36岁，曾有过自然流产史。怀孕过程与出生无异常，患儿出生体重2800g。无近亲结婚或遗传病等家族病史。

临床诊断：

心肌病（？）

急性心力衰竭

考虑代谢危象和左心室致密化不全提示先天性代谢异常的心脏表现，尤其与线粒体紊乱有关，建议进行基因检测。患者TAZ基因的点变异为c.640C>T（p.H214Y）（a）。婴儿的母亲有相同的杂合变异（b）。

基因诊断：

Barth综合征

治疗经过：

上呼吸机进行呼吸支持，并提供循环管理，包括服用正性肌力药和利尿剂。

上述对急性心力衰竭的治疗外，还开始了维生素鸡尾酒治疗以挽救线粒体呼吸障碍。这包括生物素（0.9毫克/千克/天）、辅酶Q10（5毫克/千克/天）、左旋肉碱（30毫克/千克/天）、维生素B1（10毫克/千克/天）、核黄素（30毫克/千克/天）、维生素C（100毫克/千克/天）和维生素E（10毫克/千克/天）。

卡维地洛治疗心力衰竭，病情好转。

入院后3个月出院，病情稳定，无复发或其他并发症。

病例述评

该患儿的诊治回顾简图：

Barth综合征是一种罕见的X连锁隐形遗传病，以骨骼肌病、心肌病、生长发育迟缓、中性粒细胞减少及3-甲基戊烯二尿酸症等为主要临床表现。对于临床表现为喂养困难、易感染、生长发育落后、心肌病、中性粒细胞减少等表现时需警惕此病，追踪既往情况，必要时完善基因检测协诊。

Barth综合征不仅可导致婴儿期死亡，也是引起男性胎儿死亡和流产的原因之一，可能有相当一部分病例在出生前已死亡，因此母亲不良妊娠史者应警惕。进行基因诊断的意义不仅在于临床诊断及指导治疗，还在于阻断遗传。Barth综合征是一种X连锁隐性遗传线粒体肌病，母亲作为携带者，一般不会发病，但其生育的男婴将有50%可能为患者，女婴有50%可能为携带者。Barth综合征男性患者的女儿全部是基因突变携带者，而儿子则为健康个体。阻断不良基因的遗传，就要进行产前诊断，而产前诊断的前提是对先证者准确的基因诊断，在此基础上对产妇进行绒毛或羊水检查，或进行植入前诊断，这才是有效的预防手段。

作为儿科医师，对于可能为Barth综合征等与遗传相关的患儿，除了积极治疗，一定要考虑基因病的可能，明确基因诊断，帮助其家庭优生优育，防止该病在其家族中再发。

这个病例的另一个收获是，临床遗传学近年有了长足发展，明确大多心肌致密化不全心肌病患者的遗传方式是X-连锁隐性或常染色体显性遗传。常染色体隐性及线粒体遗传（母系遗传）亦有报道。X-连锁的心肌致密化不全心肌病常伴多系统异常，如Barth综合征（TAZ基因突变），均为男性发病，个别有伴心肌病女性的报道。心肌致密化不全心肌病的遗传学诊断路线，首先排除染色体异常的因素，再做基因学检测可能是更合理的。